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→ 第33夜　がんの皮膚転移について

川口です。

秋めいてきました。
最近は椅子の上に両足をのせて腕立て伏せをしてパンプアップに励んでいます。

今回はがんの皮膚転移にどのような軟膏で対応したかを取り上げます。
☆がんの皮膚転移は5～10%の頻度でみられると言われています。
乳がんにおける発生率が一番高いと言われています。他には肺がん、腎臓がん、大腸がん、卵巣がん、頭頚部がん、膀胱がん、性器がんなど挙げられます。

Q：皮膚転移すると何が問題？

皮膚潰瘍を生じた場合の処置が問題となります。
・進行していく
・浸出液、臭気、出血、痛みなどの症状がある
・見た目や臭気などから精神的苦痛が生じる
・出血、臭気があり処置時の恐怖感が生じる

身体的苦痛以外に患者さんの精神的苦痛、御家族のケアが大切です。

Q：どのように進行していく？

皮下の硬結・発赤→腫瘤形成→腫瘍の壊死・自壊・潰瘍形成→浸出液・出血・痛みが問題→嫌気性菌感染による悪臭→創部の拡大 というように進行します。
～症例～
80歳　女性
大腸癌術後　
腹部正中に手術創　周囲に数か所腫瘤あり
内服薬：ロキソニン（NSAIDSと呼ばれる痛み止め）、ムコスタ（胃の粘膜保護薬）
ロキソニンで疼痛はコントロールできていました。
腫瘤は徐々に大きくなり皮膚自壊を起こしました。
最初は臭気、出血もなく洗浄後アズノール軟膏を塗布しガーゼ保護で対応していましたが皮膚自壊以降、処置時の痛み・臭気・出血が目立つようになりました。
出血はじわじわとにじみ出るように認め止血作用のあるアルト原末を使用し対応しました。
その時点で洗浄、軟膏、アルト原末など家族の処置が大変に！
～どのように対応したか？～

内服のロキソニン（NSAIDS）は血小板に対する作用があるためアセトアミノフェンに変更。 処置時の痛みは皮膚転移巣で自由神経終末が露出し刺激されて生じる事が原因と考えられます。
安静時の痛みはアセトアミノフェン内服で消失していました。 痛みと出血と臭気に対して…
アズノール軟膏にロゼックスゲル（メトロニダゾール、臭気対策）、アルト原末（止血目的）、キシロカインゼリー（表面麻酔、処置時の疼痛対策）を薬局に混合してもらいました。
ガーゼをはがした際に出血が生じる為、ドラッグストアなどでフィルムがコーティングされているようなガーゼを購入して頂き変更しました。
ベッドサイドに活性炭の消臭剤を臭気対策として置きました。

上記対応で家族も楽に処置ができるようになり臭気も軽減し何よりも患者さん自身が毎日の軟膏処置で生じる痛みも軽減し嫌がることが無くなりました。

がん性皮膚潰瘍の処置で使用する軟膏は各医療機関で色々な物が使用されます。
止血対策もアルト原末以外にも様々な物が使用される事があります。
また別の軟膏を調合し対応した場合は再度ブログアップしようと思います。
今回はここまでにしましょう。

写真は実際の症例です。

筋トレをしていると一体どんな効果が出るのかがわかる写真も今回は載せてみました。

→ クリニック統合のお知らせ

お知らせ

　このたび当会荏原ホームケアクリニック及び城南ホームケアクリニックにおきまして、複雑さを増す在宅における医療対応、およびスタッフの働き方改革を進めるため、すべての医師とスタッフを集約し再出発をすることといたしました。

　令和元年9月30日をもちまして城南ホームケアリニックを閉院し、令和元年10月1日より荏原ホームケアクリニックに統合いたします。

　新生荏原ホームケアクリニックでは、専門医資格（日本在宅医学会、日本神経学会等）を保有する常勤医師5名、グループ内で連携する歯科医師2名、その他大学病院から派遣を中心とした、呼吸器科、消化器科、膠原病科、血液内科、緩和ケア内科、泌尿器科、皮膚科等の非常勤医師17名、スタッフ24名で力を合わせ、より充実した訪問診療を行って行きたいと考えております。

　診療エリアは従来通りで変更ございませんので、現在おかかりの患者様は、荏原ホームケアクリニックにおいて、今まで通り診療させていただきます。日頃お世話になっている各事業所の皆様方には、これまで同様の親密な連携を頂きたいと存じます。

　移行に伴う事務手続き等でご迷惑をおかけすることもあるかもしれませんが、今後とも一層のご指導、ご支援を賜りますよう、何卒よろしくお願い申し上げます。

令和元年9月吉日

医療法人社団鳳優会
理事長　藤元 流八郎

→ 第25回日本摂食嚥下リハビリテーション学会に参加してきました

2019年9月6日から9月7日に行われた　第25回　日本摂食嚥下リハビリテーション学会に参加してきました。

学術大会のテーマは、「食べるを支える～地域リハビリテーションの今・未来～」

荏原ホームケアデンタルオフィスの郡司先生とほっとホームケア訪問看護ステーション　西村で、看護師がつなぐ、「食べる」を支える医科歯科連携をテーマにシンポジウムで講演してきました。

病院と在宅の連携の課題など、有意義な討論ができました。
もちろん、終わった後のビールは、最高でした。

→ サルサの話 3

週末、サルサの無料イベントがあるというので、クリニックの職員（サルサ未経験）を連れて行ってきました。

屋外ということで天気が心配でしたが、雨も夕方にはあがり、
予定通り開催されて何よりでした。
屋外で踊るのも開放的で良いものですね。

踊りなれている人も、そうでない人も、みんな楽しそうでした。
職員のI嬢も、初めてにもかかわらず、何曲も踊られ楽しまれていた。
ようで何よりです。

ちなみにI嬢は日本の打楽器や唄もいそしまれているとのこと。
サルサも初めてとは思えないものでした。

屋台も出ていました。

結構盛り上がっていましたよ。

9月にもまた、催されるようですよ。
興味のある方は、大手町　サルサ　で検索してみてください。

→ 第32夜　ヒドロモルフォン（強オピオイド）について

川口です。

夏と言えば筋トレですね！
薄着になり訪問診療の際に御家族から「先生、体を鍛えているんですね」と言われてテンションが上がる今日この頃です。

今回はヒドロモルフォンという強オピオイドについてです。

徐放性製剤のナルサス
即放性製剤のナルラピド…レスキュー製剤です
注射製剤のナルベイン

上記の3種類があります。
ナルサスには2㎎、6㎎、12㎎、24㎎の4つがあります。
ナルラピドには1㎎、2㎎、4㎎の3つがあります。
ナルベイン注には2㎎/1ml、20㎎/2mlの２つがあります。

Q：ヒドロモルフォンはどんな薬？

モルヒネと構造的に似ていて鎮痛効果はモルヒネやオキシコドンと同等と言われています。
☆ヒドロモルフォンは同用量のモルヒネ経口薬の約5倍の効果があります☆
つまり…
MSコンチン10㎎を朝1錠、夕1錠内服していて計20㎎であればナルサス4㎎と同等となります。

Q：どのような利点があるのでしょうか？

  • ・ナルサスは1日1回の内服で済みます。内服負担が少なくなります。
  • ・オピオイドを少ない量から開始できます。
  • 経口モルヒネで使用する場合20㎎/日が最低量になります。
  • MSコンチン10㎎　2錠　分2　朝、昼
  • ナルサスは2㎎（経口モルヒネ10㎎換算）があります。
  • ・腎機能障害時の傾眠・せん妄などの副作用がモルヒネより軽度、オキシコドンと同等です。

ナルサス、ナルラピドが内服できなくなった場合、今までは他の薬剤（座薬、貼布薬、注射製剤）で対応するしかありませんでしたが…
☆ナルベインが在宅でも使用できるようになりました！☆
ナルベインはナルサス（内服）の約1/5に相当します。
モルヒネ注の約1/8、オキシコドン注の約1/10に相当します。

Q：どのような利点があるのでしょうか？

  • ・同じオピオイドで内服から注射剤への切り替えが可能。
  • ・持続点滴で高用量のオピオイドが使用できる。
  • 例えば高用量のモルヒネ注射を行う事で皮下点滴部の発赤が強くなる、硬結が出現するなどあればナルベインに変更してみるという選択肢があります。
  • ・ヒドロモルフォンはオキシコドンより薬物相互作用が少ないです。
  • 様々な疾患を抱えているケースでは多種の薬剤を使用している事が多く、薬物相互作用が少ないヒドロモルフォンのようなオピオイドは使用しやすいという利点もあります。

今回はここまでにしましょう。
いつか筋トレについて勉強部屋で取り上げたいところです。

 

→ 昭和大学・在宅実習ご報告

昭和大学の学生さんが、2週間の在宅実習を行いました。当グループの在宅実習は、訪問診療、訪問歯科、訪問看護、および、連携する薬局さんをローテーションしながら行います。

在宅医療の概要をつかむこと、各部門で働く人々と患者さんの関わりを知ることも目的としています。

  • 医科診療の様子
  • 歯科診療の様子
議論の様子

最後は学んだことをスライド発表。みんな遅くまで白熱した議論を交わしながら勉強しておりました。最近の医療系学生さんは本当に優秀でまじめです！

“最後に打ち上げでもするかい？”

と聞いたら、

“研究室に戻るのでまた今度お願いします“ と、言われてしましました(-_-;)

医師、実習生、患者さんご家族との様子

医療法人社団鳳優会グループでは、連携する大学や病院からの研修医、学生さんの他、広く在宅医療実習を受け入れております。ご興味ある方はお気軽にご連絡ください。

→ 第31夜　骨転移の症例

川口です。

過ごしやすい季節ですね。
平成が終わり令和になりました。
大型連休を皆さまどのように過ごされましたか？

前回は骨転移について説明しました。今回は実際の症例です。

～症例～
35才　女性
乳癌、多発骨転移、多発肺転移
初診時の時点で骨転移による腰背部痛を認める
安静時疼痛NRS5
体動時の突出痛NRS8から9
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（使用薬剤）
フェントステープ4㎎　1枚/日…オピオイド
デノタスチュアブル　1錠/日…ランマーク注射に伴うカルシウム低下の補正
マグミット330㎎　2錠分2…下剤
オキノーム散5㎎　疼痛時頓用…オピオイド
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上記内容で訪問診療を開始しました。
前回説明したランマーク注射を月に1回行っています。カルシウム低下の補正の為にデノタスチュアブルという薬を使用しています。

～デノタスチュアブル～
カルシウム、天然型ビタミンD、マグネシウムを含む錠剤です。
天然型ビタミンDは肝臓で代謝されたあと腎臓で活性型ビタミンDとなり小腸でのカルシウム吸収を促進します。

Q：安静時疼痛があるならオピオイドを増量しなくていいの？

その通りです。

ですがまず定期薬にロキソニン（NSAIDS）を組み込みました。ロキソニン60㎎3錠分3を開始しました。
過去の勉強部屋でもオピオイドとロキソニンやアセトアミノフェンの組み合わせについて説明しましたね。
ロキソニンを定期薬として開始したところ安静時疼痛はNRS2から3程度に軽減しました。
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フェントステープ4㎎
ロキソニン60㎎3錠分3
オキノーム散5㎎6P分3（食事30分前）
頓用使用のオキノーム散5㎎×2P
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次にご本人より頓用のオキノームを使用しても効果が無いと訴えがありました。
フェントステープ4㎎を使用しておりレスキューはオキノーム散5㎎です。
過去の勉強部屋で換算表を載せましたね、レスキュー量の目安に実は不足していました。
ちなみにフェントステープ4㎎はオキシコドン約80㎎に相当します。そのためレスキュー量は目安として15㎎になります。
また御本人は食事などで体を動かす時に疼痛が生じるという事でオキノーム散を食事30分前に定期投与として開始しました。オキノーム散は10㎎として使用するように変更しました。

上記内容に変更し疼痛はさらに軽減、食事も以前より摂取できるようになりました。
安静時の痛みは楽になった、でももう少し痛みを抑えたいと訴えがありました。
過去にオピオイド過量症状（傾眠、ふらつきなど）を起こした事もありオピオイドの増量に抵抗があるとのことです。
どうやら体動時の疼痛が増悪あり当時使用していたMSコンチンを自己判断で増量していた過去があるようです。
そこで上記処方に加えてセロクラール（イフェンプロジル）という鎮痛補助薬を追加しました。

“セロクラール20㎎6錠分3”
前回の勉強部屋でも鎮痛補助薬について少し説明しましたね。

～セロクラール（イフェンプロジル）～
脳循環・代謝改善薬です。脳梗塞後遺症、脳出血後遺症に伴うめまいの改善に対して使用する薬剤です。NMDA受容体拮抗薬の中に含まれています。NMDA受容体拮抗薬は痛みの伝達に関わっており、オピオイドの鎮痛耐性（初期に投与されていた薬物の量で得られていた鎮痛効果が減弱し同じ鎮痛効果を得る為により多くの量を必要とすること）に拮抗し鎮痛効果を強めます。
（臨床上の有用性は確立していません）

セロクラールを追加し体動時の疼痛は軽減しオキノーム散の使用量は増やすことなく落ち着きました。
肺転移による呼吸苦、咳が徐々に悪化してきました。
使用しているフェントステープとオキノーム散では症状軽減が困難な為、まずレスキュー製剤のオキノーム散をオプソ（モルヒネ）へ変更しました。
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フェントステープ4㎎
オプソ10㎎3P分3
ロキソニン60㎎3錠分3
セロクラール20㎎6錠分3
オプソ10㎎　疼痛時・呼吸苦時頓用
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本来であればオキノーム散10㎎であれば換算表からはオプソ15㎎になります。ですが本症例は鎮痛補助薬とNSAIDSを併用かつレスキュー製剤の定期内服をすることで疼痛自体はかなり軽減していたのであえて少ない量で開始しました。
結果、疼痛と呼吸苦ともに軽減し外出もできるようになりました。

今回はここまでにしましょう。

 

→ 有名な5歳児　チコちゃんをご存知ですか？？

某テレビ番組　「ボーっと生きてんじゃねーよ！」でおなじみの　「チコちゃんに叱られる！」が、期間限定のイベントを開催しました。

休日は、ボーっとしたい私ですが、チコちゃん　キヨエちゃんファンと　しては、是非とも等身大のチコちゃんに会わなければ・・・とさっそくお出かけしてきました。

東京駅は、常に人が混雑しているイメージですが、それ以上に混雑していたのが、イベント会場でした。私が行ったときは、多くの方が整理券を求めている状態。1時間に80名しか入れない状況でした。しかも、並んでいるのは、大人ばかり・・・・

5歳児に叱られたい大人が沢山いるのかな？？と思う今日この頃でした。

（私はそうなのでしょう(*´▽｀*)）

→ 第30夜　癌の骨転移について

川口です。

桜が満開になっています！
私は毎朝、出勤前に腕立て伏せ、腹筋、背筋をしています。筋トレをしてから出勤すると不思議と日々の疲れをあまり感じないような気がします。

今回は癌の骨転移についてです。転移性骨腫瘍と呼ばれています。骨転移は進行癌の患者さんにおいて高頻度で認められます。原発性骨腫瘍（骨にある細胞が腫瘍化する）とは異なります。

Q：骨転移はどの癌で多いの？

肺癌、前立腺癌、乳癌、甲状腺癌などで多く認められますが他の部位の癌でも認められます。

Q：どこの骨に転移するの？

乳癌では胴体部の骨、頭蓋骨、手足の骨にも転移する事が多く、肺癌では骨盤、大腿骨、胸椎、腰椎などの中心部にある骨に転移する事が多いと言われています。つまり様々な部位に転移する恐れがあります。

Q：骨転移の症状は？

疼痛、骨折、神経障害、高カルシウム血症などです。
疼痛：癌の浸潤で骨が脆くなり微小骨折、腫瘍が骨の外に浸潤し骨膜上の痛覚神経を刺激・損傷、腫瘍による脊髄圧迫などが原因で生じます。
骨折：骨がもろくなり荷重に耐えられなくなると骨折に至る場合があります。
神経障害：特に背骨の周りには大事な神経が走っています。手、足が動かしづらい、麻痺につながることもあります。
高カルシウム血症：倦怠感、イライラ、眠気、食欲低下、便秘などが初期症状として挙げられます。程度が強くなると喉の渇き、吐き気、嘔吐、妄想、意識消失につながることがあります。
私も在宅で癌の患者さんを診ている際は血液検査でカルシウムの数値は定期的にチェックしています。

骨転移の治療は放射線治療、手術、薬物治療（抗がん剤、放射性医薬品を含む）などがあります。
在宅では消炎鎮痛剤、オピオイド、鎮痛補助薬など使用し疼痛緩和を行います。
安静時疼痛がある場合はオピオイド調整、食事などで体を動かす時に疼痛が出現する場合は食前に速効性オピオイド（レスキュー薬）を使用し対応します。

以前の勉強部屋で説明しましたが体動時の疼痛にあわせてオピオイドを増量すると過剰投与になるリスクがあり鎮痛補助薬を組み合わせる事があります。
鎮痛補助薬は抗うつ薬、抗けいれん薬、抗不整脈薬、NMDA受容体拮抗薬、ステロイド、ビスホスホネート薬などを使用します。

在宅では内服薬以外にビスホスホネート薬のゾレドロン酸（ゾメタ）、デノスマブ製剤（ランマーク）などの注射製剤を使用する事があります。
ビスホスホネート、デノスマブに関しては以前、骨粗鬆症の会で説明しましたのでそちらも御参照くださいね。
高カルシウム血症にも効果が期待できます。

ゾメタは3～4週毎に15分以上かけて点滴投与します。
ランマークは4週間毎に皮下注射します。
☆顎骨壊死という副作用予防の為にも口腔ケアが大切です☆

私は定期的に口腔内の観察含め歯科に診察をお願いしています。
ランマークの副作用で低カルシウム血症があります。その際は必要に応じてカルシウム製剤、ビタミンD製剤を投与します。

今回はここまでです。

在宅でゾメタ+生理食塩水を点滴している写真と研究会からの帰り道に撮影した夜桜です。