川口です。

むし暑い季節になってきました。
今回はがん終末期や他の疾患終末期の気道分泌に伴う呼吸困難についてです。
お亡くなりになる数日～数時間前に喉の付近でゴロゴロと音がすることがあります。死前喘鳴（Death rattle）と呼ばれます。
意識レベルの低下に伴い唾液や痰が声帯付近に貯留し喘ぐような声が出て常にゴロゴロと音がします。
吸引をしても完全に取りきれる事は難しいです。
介護している御家族は大丈夫かな？苦しくないのかな？と思うはずです。
「無理ない程度に口の中だけを吸引しましょう、口腔内スポンジブラシで口の中に貯まっている唾液をふき取りましょう」と我々は御家族に説明します。

☆大切なのは介護者である御家族の不安を取り除いて穏やかで静かな最期を迎える環境を整えてあげる事です！☆

「ゴロゴロと音がしてつらそうな表情をしています」「ゴロゴロという音がつらそうです」と言う御家族は多いです。

実際の症例です。

点滴量の見直し

点滴量を30→20ml/時（もしくは10ml/時）に減量
1日量で500ml以下にする事も大切です

抗コリン薬の使用

気道壁には副交感神経に支配されているムスカリン受容体が存在しM1、M2、M3のサブタイプが気道に関連しています。M3受容体に対するアセチルコリンの結合阻害により気管支収縮を抑制、M1およびM3への結合阻害により気道分泌を抑制します。
私はクリニックに置いている薬剤でブスコパンを使います
この症例では高カロリー点滴の中にブスコパンを20㎎混注し持続点滴しました。
点滴をしていない症例では生理食塩水500mlにブスコパンを混注し持続悲観的を行うこともあります。
ブスコパン20㎎で開始して落ち着けば20㎎で維持しますが状況により40㎎まで増やす事もあります。

本症例では点滴量の見直しとブスコパン20㎎の持続点滴でゴロゴロは軽減、消失し穏やかな最期を迎える事ができました。

こういった状況ではまず連日往診をすることが多く、上記の処置以外に時間をかけて御家族のケアもすることが大切と思います。

今回はここまでです。
最近、自重トレーニングでは物足りなさを感じてトレーニングチューブを買ってパンプアップさせています。
その成果を写真でお見せしちゃいましょう！

川口です。

今回は腹膜播種（ふくまくはしゅ）についてです。
お腹は腹膜と呼ばれる幕が袋状になっていて、その中に胃、小腸、大腸、肝臓、胆のう、膵臓、脾臓などの臓器が入っています。袋の中にある臓器を腹腔内臓器と呼びます。

がんが臓器の壁を破って腹膜に広がる事を腹膜播種といいます。
腹膜播種は初期段階の場合、症状が現れない事がありますが進行すると腹水貯留、腸閉塞、腸閉塞による吐き気・嘔吐、痛み、肝胆道系に障害が起きて黄疸など様々な症状が出現します。
実際の症例をもとにどのようにして腹膜播種の症状を緩和するかを説明します。

苦痛となっている症状が多数あります。持続する吐き気、嘔吐が一番つらいと訴えています。

1、高カロリー点滴の減量（60ml/時から35ml/時）

本症例では浮腫、腹水があり過剰な輸液は苦痛につながります。過剰な輸液は消化管分泌亢進となり症状緩和困難となる事があります。

2、点滴内にヒスタミンH2受容体拮抗薬かプロトンポンプ阻害薬を混注

胃酸の分泌を抑制し間接的に消化管閉塞による吐き気、嘔吐を軽減する目的で行います。私は主にガスター40㎎を混注します。

3、ステロイドの投与

消化管閉塞に対して腫瘍や周囲の炎症性浮腫軽減効果により閉塞が緩和され、閉塞による症状の軽減につながると考えられています。
抗炎症作用によりがん性腹膜炎に付随する炎症が抑制され腹水緩和につながる事があります。
私は主にベタメタゾン（リンデロン）を8㎎/日で開始して効果の維持できる最小量まで減らしていきます。4㎎/日で維持する事が多いです。

4、オクトレオチド（サンドスタチン）の投与

消化管における消化液の分泌抑制、水・電解質の吸収促進作用があり消化管閉塞時の吐き気、嘔吐を軽減させる事が期待できます。
1日あたり約300μgを点滴投与します。
ステロイド、アミノ酸製剤、高カロリー輸液などとの混合で効果が減弱されるので注意が必要です。

5、オピオイドの投与

高カロリー点滴の際の輸液ポンプ、オピオイド持続点滴で使用するCADDポンプ、さらにオクトレオチド持続点滴で使用するポンプとなると機械だらけになってしまい、それだけで患者さんと御家族に精神的苦痛を与えかねません。
そこで私はオピオイドとオクトレオチドを混合し濃度、流量を調整しCADDポンプで同時に投与する事が多いです。

ちなみに本症例の患者さんはオクトレオチド、ステロイドの投与により持続する吐き気、嘔吐が消失し氷から経口摂取を開始し氷菓子、アイスクリーム、オニオンスープ、具なしの茶わん蒸しなど摂取できました。アイスクリーム以外の物を摂取出来て幸せとおっしゃっていました。

苦痛緩和が最優先ですが、私は患者さんの希望を可能であれば何か一つでも叶えてあげる事が在宅がん緩和で大切な事と思っています。

今回はここまでです。
写真は実際に使用したCADDポンプの点滴内容です。