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品川区「しながわドリームジョブ」授業で青木ドクターが特別授業の講師を務めました
豊葉の杜学園で様々な分野で活躍している大人から、仕事について学ぶ特別授業「しながわドリームジョブ」が開かれました。
医師の分野から、鳳優会の青木ドクターが講師を行いました。
「品川区公式チャンネル・しながわネットTV」にて授業の様子を見ることとができますのでご参考ください。
豊葉の杜学園の特別授業「ドリームジョブ」の様子
（動画に青木ドクターも登場しています）
犬も高齢社会
我が家の愛犬 桃 が我が家にやってきたのはもう8年前です。
先日、健康診断に行くと 獣医さんから「小型犬で8歳ともなると、シニア期になります」と言われ、まだまだやんちゃな愛犬ですが、これから歳をとっていくのだなと改めて思いました。
今回は、近所のご長寿ワンコを紹介します。
ラブラドールレトリバーのオス バッキー君 今年の5月で17歳になります。
お顔周りは、白髪が多くなってきており 足腰は弱ってきているようですが、1日2回 1時間のお散歩大好き。
そして、メスの柴犬のゴンちゃん 12歳
ゴンちゃんもお散歩大好き。しかし、近寄ってくるワンコには吠えてしまいます・・・
そんなゴンちゃんが唯一大好きなワンコが、バッキ―です。
2ワンコがラブラブ過ぎて、我が家の愛犬は 2ワンコの間に入ることはできません。
なので、いつもオヤツを頂いて 満足しています (´▽｀)
第29夜 緩和医療について〜オピオイドについて⑤〜
川口です。
寒い日が続きますね。往診車から降りて患者さん宅まで歩く時の防寒対策でヒートテックが手放せないですね。
今回はメサドン（商品名はメサペイン）というオピオイドについてです。
現在、実際にメサペインを使用していますが他の強オピオイドと比較して癌による神経障害性疼痛に効果があると実感しています。
Q：メサペインて何？
Q：メサペインを使用する時の注意点は？
Q：副作用は？
Q：レスキュー薬はどうするの？
～最後に～
メサペインはe-learningを受講した医師のみしか処方できません！
インフルエンザが流行しています。皆さん気をつけましょう！
今回の写真は癌の患者さんをお昼頃に診察で伺った際に頂いた手作りのお弁当です。
鳳優会・藤元Dr.が「在宅神経難病患者と災害」について講演を行いました
品川保健センターにて鳳優会・藤元Dr.が「在宅神経難病患者と災害」というテーマで講演を行いましたのご報告させていただきます。
日本内科学会総合内科専門医、認定試験に鳳優会常勤医が合格しました
「地域包括新時代」特集に藤元ドクター執筆の記事が掲載されています
「地域包括新時代」2018年12月号、
「大学病院が地域の医療機関と共催で認知症カフェを開催」
医療法人社団鳳優会 理事長
荏原ホームケアクリニック院長
藤元流八郎
鳳優会ドクターの記事が掲載されていますので、ご紹介させていただきます。
年末年始休診のお知らせ
2018年12月29日（土）～2019年1月3日（木）まで休診とさせていただきます。
尚、緊急連絡は受付けております。
2019年1月4日（金）から通常診療いたします。
何卒ご了承のほどお願い申し上げます。
第28夜 緩和医療について〜オピオイドについて④〜
川口です。
もう12月です。気温も下がり鍋料理が美味しい季節です。
今回はオピオイドを使用していても苦痛緩和困難だった症例を取り上げます。
プレぺノン：モルヒネの注射製剤です。シリンジポンプと呼ばれる機械（PCAポンプ）を使用して投与します。
プレぺノン100㎎シリンジ10ml 0.1ml/時で投与しています。
PCAポンプは前回説明しましたね。
上記のモルヒネ投与量で普段はNRS2～3でした。概ね疼痛はコントロール出来ていると思われました。ですがモルヒネの消費量が多い事に気づきました。
Q：何が起きているのでしょう？
察時含め誰かが傍にいて話をしているとPCAボタンを押さないのですが一人になるとPCAボタンを多く押している事が発覚しました。
一人で過ごす恐怖、不安感が原因していました
リスペリドン液、ジブレキサザイディスなどの液体製剤、口腔内崩壊錠を試しましたが効果はありませんでした。その他の錠剤を試しましたが内服の際に腹部痛が出現し拒否するようになりました。
次に生じた問題は夜間帯に生じた不安感です。
ご主人が傍にいて落ち着かせようとしても効果なく不眠が続きました。
ご本人とご主人から何とか眠りたいと訴えがありました。
日中に使用していたセニラン座薬、ダイアップ座薬（セルシンという抗不安薬の座薬）などを使用しましたが効果は認められませんでした。
毎晩往診し点滴ルートの側管から夜間帯のみドルミカム（麻酔薬・鎮静薬）+生理食塩水の点滴で対応したところ6，7時間寝るようになりました。
今回使用したセニラン座薬、ダイアップ座薬、ドルミカムは鎮静薬に含まれます。
Q：鎮静薬とは？
中枢神経系に作用し興奮を鎮静する薬物を示します。オピオイドと抗精神病薬は含まれません。
～がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引きより～
鎮静は鎮静薬の投与方法によって間欠的鎮静、持続的鎮静に分けられます。
持続的鎮静はさらに調節型鎮静と持続的深い鎮静に分けられます。
～がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引きより～
今回の症例は使用している薬剤からも間欠的鎮静に含まれる要素があります。ですが、在宅医療では限られた薬剤の中で患者さんと主介護者が苦痛に感じていることに対応していく事が必要となります。その中で鎮静薬の中に含まれる薬剤を使用したので最後に鎮静について記載しました。
今回はここまでです。
次回はメサドンというオピオイドについて取り上げようと思います。
第27夜 緩和医療について〜オピオイドについて③〜
川口です。
もうすぐハロウィンですね。
我が家では子供の仮装用の衣装を皆で作っています。
今回はオピオイド持続点滴を導入した別の症例を説明します。
～オピオイドローテーション、内服から持続点滴へ切り替え～
Q：オピオイドローテーションって何？
【経過】
疼痛はオキシコドンでNRS1、レスキュー使用頻度もなく落ち着いていた。
呼吸苦・咳嗽が増悪傾向にありリン酸コデイン、オキシコドンでは緩和できていなかった。
定期薬のオキシコドンは継続、リン酸コデインを中止し頓用薬をオキノーム散からオプソ5㎎に変更。
患者さんは内服を整理、減らせるものは減らしてほしいという希望がありました。そこでリン酸コデインを増量するより中止しモルヒネに切り替えていく方針としました。
オプソを使用する事で呼吸苦・咳嗽が軽減、疼痛の悪化も認めなかった。
オプソの使用量をもとにMSコンチンを開始。オキシコドンは中止。
オプソ5㎎を平均して1日に6，7回使用していた。
MSコンチン10㎎ 4錠 分2 朝、夕
レスキューはオプソ5㎎
☆これでオキシコドンからモルヒネにローテーションされました。☆
その後、徐々に増量しMSコンチン60㎎、レスキューのオプソは10㎎に変更。
MSコンチン60㎎、レスキューの使用回数は4～6回。
その頃より徐々に経口内服が困難になった。
モルヒネ持続点滴に変更。（全身状態低下あり内服量の約1/3に）
CADDポンプを使用し塩酸モルヒネ10ml（100㎎）+生理食塩水90ml 計100ml 1.5ml/時で開始（36㎎/日）した。
Q：他にオピオイドローテーションをしないといけない時は？
例えばモルヒネやオキシコドンを使用していて便秘がひどく（各種内服しても改善しない場合）フェンタニル貼布薬へ変更する場合があります。
高度の腎不全がある場合、モルヒネの代謝産物であるM6G、M3Gの排泄が低下し蓄積する事で副作用が出現しやすい可能性が高くオキシコドンやフェンタニルへの変更が有効な時があります。
～実際のローテーション法～
換算表に従い現在のオピオイドと新しく使用したいオピオイドの換算量を計算します。現在使用しているオピオイドが比較的大量投与の場合は一度に変更せずに数回に分けて（数日）ローテーションしていきます。
☆計算上の換算量はあくまで目安です。患者さんの状態、年齢（高齢者の場合）で実際は微調整します。
今回説明した通り、症状により必用に応じて他のオピオイドへ変更する場合があります。オピオイドを使用していて困っている症状がある時は遠慮なく主治医に相談しましょう！
次回はオピオイドを使用していても苦痛緩和困難だった症例を取り上げます。
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