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2023年度日本在宅医療連合学会専門医試験のご報告
皆さん暑い日が続いていますね。緩和ケアセンターの川口です。
さて当院は様々な学会認定施設となっております。
日本在宅医療連合学会の認定施設にもなっており、専門医研修プログラムを有しております。
当院の古屋医師がプログラムを終了し本年度の専門医試験に見事合格いたしました！
ポートフォリオ作成、他の医療機関研修など日々の診療の合間の中でとても多忙な1年間だったと思います。
おめでとうございます！
これで専門医は2名となりました。
今後、在宅医療連合学会専門医を取得したい若手医師が当院に入職してくれることを期待しています。
写真ですが欠かさず筋トレをすると我々のような肉体を作ることもできます！
夏を乗り切るのは・・・筋肉です！！
肺の聴診①～正常呼吸音～
※本ブログを執筆した古屋医師は2021年4月～2025年3月まで鳳優会に在籍
荏原ホームケアクリニック リウマチ・膠原病センターの古屋です。 前回「胸部の打診」についてお話させていただきましたが、今回から「肺の聴診」についてお話しようと思います。これまで触診、打診ときましたがいよいよ聴診です。聴診もこれまで同様に解剖学的、組織学的な気管支や肺胞の特徴と換気力学を理解することで、さらに理解が深まります。まず今回は聴診①として正常な呼吸音について考えていきたいと思います。
聴診を考える上で外せないのはRené-Théophile-Hyacinthe Laennec (1781-1826)です。当時は患者さんの胸に耳をあてて聴く「直接聴診法」が主流で、医師はハンカチ(その上から耳を当てるため)を懐に忍ばせていました。この直接聴診法に対して間接聴診法を考案したのがLaennec医師です。
Laennec医師は自身の論文でこのように記しています。「木片の一端に耳を押し当てると、もう一端をピンで引っかいた音がよく聞こえるということである。そこで私は紙を丸めて筒状にし、一端を心臓のあたりに押し当て、もう一端を私の耳にあてた。すると心臓の鼓動が耳を直接押し当てたときよりはっきり聞こえた。」さらに、これに加えて子供たちが長い中空の棒を使って遊ぶ様子を見たことがあり、それが聴診器の発明に繋がったと言われています。打診のAuenbrugger医師もワインの樽からヒントを得て診察手技を考えたと言われていますが、Laennec医師もすごいです。普段何気なく見ている光景の中に診療のヒントが隠れているかもしれませんね。非常に勉強になります。
世界初の聴診器は1816年に発明されました。これは長さ25cmの木の筒(図右)だったようです。
このように聴診器を用いて行う聴診方法を直接聴診法と対比させ「間接聴診法」としました。
また、Laennec医師は聴診器から聞こえる音を色々分類しました。rales、rhonchi、crepitanceなど命名しそれは現在でも使われています。聴診器は当初はなかなか受け入れられなかったようですが、現在聴診器は診察に不可欠なものになっています。もし聴診器がなかったらと思うとゾッとしますね。Laennec医師はまさに聴診王と言えるでしょう。そのLaennec医師も最期は自らの発明した聴診器で肺結核と診断されこの世を去りました。
前回胸部の打診でも確認しましたが、診察手技の前にまず肺・胸郭の解剖を再度確認しましょう。聴診を行う時は、「胸郭の内側・肺の状態をイメージする」ことに加え、換気力学や気道の解剖・組織学の知識が重要です。まず、体表から胸膜腔と肺の状態を推定します。
触診可能な体表の指標により、胸膜腔と肺の正常な輪郭の位置を知り、肺葉と肺裂の位置を推定することができます。上方では、壁側胸膜が第一肋骨の上方へ突出しており、胸骨下部の後方では、心臓が左側にある関係で左臓側胸膜は右ほど正中線には近づいてはいません。下方で、胸膜は横隔膜上の肋骨弓で折り返しています。下の図のように、背部から見てみると、胸膜腔はTh12のあたりまで存在しています。肺尖部はTh1付近、肺の上葉と下葉を分ける斜裂(Oblique fissure)は背部正中近くでTh4の棘突起の高さにあります。斜裂は外側下方へ向かって移行し第4,5肋間隙を横切り、外側では第6肋骨に達します。また、前回やりましたが肩甲骨下角はTh7-9、腸骨稜頂上部がL4に相当し、その二つを結んだ直線の中点がおおよそのTh12に相当、そこが肺底部でした。さらに前胸部から側胸部第4-6肋間が中葉、舌区に相当します。これらのメルクマールを意識して聴診を行っていきます。
＜聴診するときのポイント＞
ここで普段聴診する上で意識しているポイントをお伝えします。
この中で特に気管呼吸音と肺胞呼吸音の違いは最低限意識して聴診する必要があります。気管呼吸音は高い音ですが、肺胞呼吸音は低い音になります。意識して聞いてみると音が全然違うことが分かります。ではこの音の高低の違いは何が原因でしょうか。
呼吸音の伝達において肺胞の役割は外せません。肺胞には高い音を吸収してしまう音響フィルターの機能が備わっています。つまりは気管呼吸音の部位では高い音と低い音が混在していますが、肺胞を通過するときに高い音が吸収され、低い音のみが通過してくるということです。
ここで肺胞が壊れている場合はどうなるでしょう。肺胞呼吸音が聞こえるはずの聴診部位で高い音が聴取されることになります。この現象を肺胞呼吸音の気管呼吸音化と言います。間質性肺炎や肺線維症などで聴取された場合は線維化が強く、かなり進行している状態であると考えられます。もちろん通常の肺炎でも同様の病態が起きているのでこのような所見が得られます。(ただし一時的な所見となります。) このように、「正常からの逸脱」という事を意識すると病態がより深く理解できます。
ここまで気管呼吸音と肺胞呼吸音は聴診部位と音の高低が異なることをお話しましたが、吸気と呼気の聞こえる長さも異なります。気管呼吸音は吸気:呼気＝1:1、肺胞呼吸音は吸気:呼気＝2-3:1となります。良く閉塞性肺疾患(気管支喘息や肺気腫など)で呼気の延長という所見がありますが、この違いを知っておかないと評価が難しいです。他、間質性肺炎に関しても進行すると肺が膨らまなくなり吸気時間が短くなりますが、この違いの理解が必要です。ちなみに気管支呼吸音は吸気:呼気＝1:2程度とされています。
＜今回のまとめ＞
今回は肺の聴診(正常呼吸音)について考えてみました。患者さんの呼吸状態を把握する上で、聴診は重要であり、正常からの逸脱を意識することでさらに病態の理解が深まります。身体診察全般に言えることですが、日々訓練をしながら正確な評価ができるようにしていきたいですね。身体診察はやればやるほど奥が深い！
次回は肺の聴診②副雑音の1回目として連続性ラ音について考えてみようと思います。
＜参考文献＞
胸部の打診
※本ブログを執筆した古屋医師は2021年4月～2025年3月まで鳳優会に在籍
荏原ホームケアクリニック リウマチ・膠原病センターの古屋です。
前回「胸部の触診」についてお話させていただきましたが、今回は「胸部の打診」について考えていこうと思います。胸部の触診は主に心臓の状態を評価するためのものでしたが、打診は肺の状態評価に使うものです。触診と同じで、聴診と比較すると手技も簡単なので必ず診るようにしています。今回胸部の打診の考え方について解剖学的、生理学的な情報を踏まえて考えてみようと思います。
打診の考案者とされているのはJosef Leopold Auenbrugger (1722-1809) と言われています。彼はワインの商人が半分満たされた樽を叩くのを観察してアイデアを得たのであろうとサパイラ身体診察のアートとサイエンスには書いてあります。これが本当だとすると、それを人体に応用しようとしたのはすさまじいひらめきです。まさに打診王と言っても過言ではないと思います。
打診とは体表面を叩いて音波を発生させ、下にある組織が振動することで、組織や構造物の密度により異なる周波数の音を発生させる手技です。つまり、叩いている部位の下にある臓器の密度(空気が多いのか少ないのか)を知ることで臓器の境界を知るための手技というわけです。
| 所見 | 感度(%) | 特異度 | LR+ | LR- |
|---|---|---|---|---|
| 比較打診法 濁音 発熱と咳嗽のある患者の肺炎 胸部X線画像での何らかの異常 呼吸器症状のある患者での胸水 |
4-26 8-15 89 |
82-99 94-98 81 |
3.0 3.0 4.8 |
NS NS 0.1 |
| 局在打診法 横隔膜の可動域＜2cm 慢性気道閉塞の検出 |
13 |
98 |
NS | NS |
| 聴性打診法 異常濁音 胸部X線画像での何らかの異常 胸水の検出 |
16-69 58-96 |
74-88 85-95 |
NS 8.3 | NS NS |
| 所見 | 感度(%) | 特異度 | LR+ | LR- |
|---|---|---|---|---|
| 座位で濁音界が鎖骨中線より外側へ広がる場合 心胸郭比が0.5以上 |
97 |
60 |
2.4 |
0.1 |
| 臥位で濁音界が胸骨中線から10.5cm以上外側へ広がる場合 心胸郭比が0.5以上 |
97 |
61 |
2.5 |
0.05 |
それでは診察手技の前にまず肺・胸郭の解剖を確認します。胸部の打診を行う時も、心臓の診察と同様、「胸郭の内側・肺の状態をイメージする」ことが重要だと思うので、解剖学的な肺の位置や構造を知ることが重要です。
触診可能な体表の指標により、胸膜腔と肺の正常な輪郭の位置を知り、肺葉と肺裂の位置を推定することができます。上方では、壁側胸膜が第一肋骨の上方へ突出しており、胸骨下部の後方では、心臓が左側にある関係で左臓側胸膜は右ほど正中線には近づいてはいません。下方で、胸膜は横隔膜上の肋骨弓で折り返しています。下の図のように、背部から見てみると、胸膜腔はTh12のあたりまで存在しています。また肺の上葉と下葉を分ける斜裂(Oblique fissure)は背部正中近くでTh4の棘突起の高さにあります。これは外側下方へ向かって移行し第4,5肋間隙を横切り、外側では第6肋骨に達します。他の細かい肺の解剖や換気力学などは呼吸音の会に譲りますが、打診を理解するためにはこれくらいの知識が必要です。
★Skodaの共鳴音(図左)
胸水の上方の部分を打診すると過共鳴音(鼓音)が聴取されるという所見です。
★Grocco三角(図右)
大量胸水がある反対側の背部に出現する直角三角形の濁音界を認めるという所見です。
Skodaの共鳴音に関しては音の原因は分かっていませんが、本来直下の軟部組織は肺であり、胸水により肺はつぶれている可能性もあります。つまりは聴取される打診音は清音もしくは濁音であるべきです。また、Grocco三角に関しては胸水が内側から胸壁を圧迫し胸郭の動きに制限がかかることで反対側に濁音が生じると言われています。これらの事から、打診部位直下の軟部組織だけでは音の発生は説明できず、胸郭共鳴仮説を支持する事象であると言えます。胸郭共鳴仮説が正しいというのが現在の主流の考え方です。
ここから言えるのは、上にも述べましたが打診を行う際は「座位」の体位をとるべきであるという事です。仮に臥位を取った場合、胸郭の動きに制限が出ることで正確な音が判断できないこと言うことになります。在宅では寝たきりの患者さんも多くらっしゃるので、可能な限り支えてもらい座位を取りますが、座位が取れない場合は打診の所見の評価は慎重であるべきです。
| 所見 | 感度(%) | 特異度 | LR+ | LR- |
|---|---|---|---|---|
| 比較打診法 濁音 発熱と咳嗽のある患者の肺炎 胸部X線画像での何らかの異常 呼吸器症状のある患者での胸水上 |
4-26 8-15 89 |
82-99 94-98 81 |
3.0 3.0 4.8 |
NS NS 0.1 |
| 聴性打診法 異常濁音 胸部X線画像での何らかの異常 胸水の検出 |
16-69 58-96 |
74-88 85-95 |
NS 8.3 |
NS NS |
次回は肺の聴診について考えてみようと思います。
関節リウマチ患者さんの在宅診療を考える会に参加してきました！
リウマチ・膠原病センターの古屋です。
2023年7月12日に八王子で「関節リウマチ患者さんの在宅診療を考える会」が開催され、古屋が講演してきました。
八王子は品川区とは多少の地域差もありますが、在宅医療で困っていることは同じであると改めて認識させられました。品川区ではICTを用いた多職種連携はまだまだこれからですが、八王子では数年前から「まごころネット」という情報共有のツールを用いて在宅医療の連携を図っておられました。問題点もあるとの事でしたが、これから絶対必要なシステムだと思うので、とても勉強になりました。
今回の勉強会で関節リウマチの在宅診療というテーマでお話しさせていただきましたが、この会を通していろいろな先生方と意見交換ができ、とても有意義な会に参加することができました。今後もこのような会には積極的に参加していこうと思います。
第5回日本在宅医療連合学会大会に参加してきました！(診療アシスタント編)
診療アシスタントの野田です。
当院の大中医師、古屋医師と共に学会に参加してきました。
学会への参加は初めてでしたが、在宅医療が現在抱えている問題点など、
たくさんの気づきが得られる貴重な時間となりました。
また、診療アシスタントとして発表もさせていただきました。
職種を問わず、学会への参加などを後押ししてくれる職場環境に感謝です。
第1回城南地区在宅医療ネットワークを開催いたしました
2023年6月22日に第1回城南地区在宅医療ネットワークを開催いたしました。
昨今のコロナ禍に伴い、多職種間の交流が少なくなり、各事業所間での顔の見える関係作りが難しい情勢が続きました。その中で、皆様も各事業所間の密な連携の重要性に気づかされる場面に多々遭遇してきました。超高齢化社会を迎える日本において、生産年齢人口が減少する中、我々医療者は一丸となり総力戦で立ち向かう必要があります。
これから在宅医療の需要が増してくる中で、在宅医療ネットワーク構築は必須の課題かと思われます。これまで、「密」を避ける目的から勉強会の開催はできていませんでしたが、連携の強化を行うにあたり、まず顔の見える関係作りを行う必要があると考え、勉強会という形を用いて関係作り基盤構築のため「城南地区在宅医療ネットワーク」を設立しました。
今回は関節リウマチをテーマにグループワークを交えた勉強会を行いました。炎症＝機能障害という考え方から関節の機能障害の理解、関節リウマチの患者さんの困りごとまでみんなで考えました。みなさん積極的に討議に参加していただき、とても有意義な会ができたかと思います。
今回の会は「はじまり」であり、これから真の在宅医療ネットワークを作っていく必要があります。2040年問題という大きな壁が立ちはだかる状況ですが、城南地区の在宅医療へ関わるスタッフの方々の熱い思いがあればきっと良いネットワークができ、総力戦で乗り切ることができると確信しました。
今回集まっていただいた方々だけでなく、たくさんの人とのご縁を大切にして全国へ発信できる在宅医療ネットワークを目指していきたいと思います。
今後ともよろしくお願いいたします。
城南地区在宅医療ネットワーク 責任者
教育委員長 リウマチ・膠原病センター 古屋秀和
第5回日本在宅医療連合学会大会に参加してきました！
リウマチ・膠原病センターの古屋です。
2022年6月24日-25日で第5回日本在宅医療連合学会大会が開催されました。
当院からは大中、古屋、野田がポスターセッションで発表してきました。
今回のポスター発表はデジタルポスターという形式で、プレゼンテーションはあらかじめ動画を確認、当日はディスカッションのみというスタイル。初めての形式であり、戸惑いもありましたがどうにか乗り切ってきました。学会会場での新しい出会いもあり、色々な方たちとお話することができとても有意義な学会でした。
新潟は食事もおいしく、とても良いところですね。帰るのが名残惜しい！
来年は千葉の幕張で開催されるようです。楽しみですね！
昭和大学医学部3年生の学生さんが実習に来ました
リウマチ・膠原病センターの古屋です。
2023年6月14日-6月16日に昭和大学の医学部3年生の地域医療実習が行われました。今回は3日間という短い期間であったため、在宅医療の雰囲気を感じてもらうことを目標に実習を行いました。在宅医療と病院の医療の違い、患者さんの自宅にお邪魔するという事、患者さんの病気だけでなく、患者さんの周囲の環境にも目を向けることの重要性など在宅医療ならではの大事な事を学んでいただきました！
毎回学生さんが実習に来ると刺激をもらえ、元気が復活しますね。
荏原ホームケアクリニックでは良質な医療者の輩出を目指し、学生・研修医教育、人材育成にも力を入れています。これからもモチベーションを高く持ち、日々の診療にあたっていきます。
Resident Common ～レジデントのためのcommon disease勉強会～開始！
リウマチ・膠原病センターの古屋です。
2023年5月19日に昭和大学病院初期臨床研修医向けの勉強会を開催しました。
Resident Common ～レジデントのためのcommon disease勉強会～ 略してレジコモ！
「頻度の多い疾患を解剖・生理学から深く読み解き、他の疾患の診療にも生かす」ことを目標に始めたこの勉強会。
今回のテーマは日常診療で遭遇する可能性の高いcommon diseaseである「肺炎」。
日頃接する疾患であるにも関わらず、深い診断推論はあまり教わらない。。この「肺炎」をテーマに取り上げ、みんなで勉強しました。
昭和大学病院の初期臨床研修医の先生たちはとても優秀でした。そして、久しぶりにオンサイトで研修医の先生たちと勉強会ができて、自分が一番楽しんでしまいました。
次回は6月16日に「心不全」をテーマに勉強会開催予定です。
今後もモチベーションを高く持ちながらやっていきます！
第8回 Houyukai Link Lectureを開催しました!
2023年5月25日に「第8回 Houyukai Link Lecture」を開催しました。
今回は緩和ケアセンター 川口豊先生に担当していただきました!
今回のテーマは。。
「緩和治療第2弾！! がん性潰瘍の対応法」
前回は緩和治療の総論をお話ししていただきましたが、今回はがん性潰瘍。
患者さんにとっては痛みだけでなく他の苦痛も伴うがん性潰瘍について、日々の診療の工夫をふんだんに盛り込んだレクチャーをしていただきました！
今回の要点
今回は、「がん性潰瘍の対応」ということでがん性潰瘍があることで患者さんは何が苦痛なのか、それをどのようにして緩和するのか。緩和治療の経験が豊富である川口先生ならではの実臨床に則したレクチャー。とても勉強になりました！
荏原ホームケアクリニックでは各センター間や医師・アシスタント間の垣根を越えて、ともに成長し、良質な医療者を輩出するための取り組みをしています。その一つの取り組みとしてのHouyukai Link Lectureも2ヶ月に1回定期的に開催していく予定です。これからも学びを止めることなく日々研鑽を積んでいきたいと思います。
今後もスタッフ一同高いモチベーションを持ち頑張っていきます！