むし暑い季節になってきました。
今回はがん終末期や他の疾患終末期の気道分泌に伴う呼吸困難についてです。
お亡くなりになる数日～数時間前に喉の付近でゴロゴロと音がすることがあります。死前喘鳴（Death rattle）と呼ばれます。
意識レベルの低下に伴い唾液や痰が声帯付近に貯留し喘ぐような声が出て常にゴロゴロと音がします。
吸引をしても完全に取りきれる事は難しいです。
介護している御家族は大丈夫かな？苦しくないのかな？と思うはずです。
「無理ない程度に口の中だけを吸引しましょう、口腔内スポンジブラシで口の中に貯まっている唾液をふき取りましょう」と我々は御家族に説明します。

☆大切なのは介護者である御家族の不安を取り除いて穏やかで静かな最期を迎える環境を整えてあげる事です！☆

「ゴロゴロと音がしてつらそうな表情をしています」「ゴロゴロという音がつらそうです」と言う御家族は多いです。

実際の症例です。

点滴量の見直し

点滴量を30→20ml/時（もしくは10ml/時）に減量
1日量で500ml以下にする事も大切です

抗コリン薬の使用

気道壁には副交感神経に支配されているムスカリン受容体が存在しM1、M2、M3のサブタイプが気道に関連しています。M3受容体に対するアセチルコリンの結合阻害により気管支収縮を抑制、M1およびM3への結合阻害により気道分泌を抑制します。
私はクリニックに置いている薬剤でブスコパンを使います
この症例では高カロリー点滴の中にブスコパンを20㎎混注し持続点滴しました。
点滴をしていない症例では生理食塩水500mlにブスコパンを混注し持続悲観的を行うこともあります。
ブスコパン20㎎で開始して落ち着けば20㎎で維持しますが状況により40㎎まで増やす事もあります。

本症例では点滴量の見直しとブスコパン20㎎の持続点滴でゴロゴロは軽減、消失し穏やかな最期を迎える事ができました。

こういった状況ではまず連日往診をすることが多く、上記の処置以外に時間をかけて御家族のケアもすることが大切と思います。

今回はここまでです。
最近、自重トレーニングでは物足りなさを感じてトレーニングチューブを買ってパンプアップさせています。
その成果を写真でお見せしちゃいましょう！

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今回は腹膜播種（ふくまくはしゅ）についてです。
お腹は腹膜と呼ばれる幕が袋状になっていて、その中に胃、小腸、大腸、肝臓、胆のう、膵臓、脾臓などの臓器が入っています。袋の中にある臓器を腹腔内臓器と呼びます。

がんが臓器の壁を破って腹膜に広がる事を腹膜播種といいます。
腹膜播種は初期段階の場合、症状が現れない事がありますが進行すると腹水貯留、腸閉塞、腸閉塞による吐き気・嘔吐、痛み、肝胆道系に障害が起きて黄疸など様々な症状が出現します。
実際の症例をもとにどのようにして腹膜播種の症状を緩和するかを説明します。

苦痛となっている症状が多数あります。持続する吐き気、嘔吐が一番つらいと訴えています。

1、高カロリー点滴の減量（60ml/時から35ml/時）

本症例では浮腫、腹水があり過剰な輸液は苦痛につながります。過剰な輸液は消化管分泌亢進となり症状緩和困難となる事があります。

2、点滴内にヒスタミンH2受容体拮抗薬かプロトンポンプ阻害薬を混注

胃酸の分泌を抑制し間接的に消化管閉塞による吐き気、嘔吐を軽減する目的で行います。私は主にガスター40㎎を混注します。

3、ステロイドの投与

消化管閉塞に対して腫瘍や周囲の炎症性浮腫軽減効果により閉塞が緩和され、閉塞による症状の軽減につながると考えられています。
抗炎症作用によりがん性腹膜炎に付随する炎症が抑制され腹水緩和につながる事があります。
私は主にベタメタゾン（リンデロン）を8㎎/日で開始して効果の維持できる最小量まで減らしていきます。4㎎/日で維持する事が多いです。

4、オクトレオチド（サンドスタチン）の投与

消化管における消化液の分泌抑制、水・電解質の吸収促進作用があり消化管閉塞時の吐き気、嘔吐を軽減させる事が期待できます。
1日あたり約300μgを点滴投与します。
ステロイド、アミノ酸製剤、高カロリー輸液などとの混合で効果が減弱されるので注意が必要です。

5、オピオイドの投与

高カロリー点滴の際の輸液ポンプ、オピオイド持続点滴で使用するCADDポンプ、さらにオクトレオチド持続点滴で使用するポンプとなると機械だらけになってしまい、それだけで患者さんと御家族に精神的苦痛を与えかねません。
そこで私はオピオイドとオクトレオチドを混合し濃度、流量を調整しCADDポンプで同時に投与する事が多いです。

ちなみに本症例の患者さんはオクトレオチド、ステロイドの投与により持続する吐き気、嘔吐が消失し氷から経口摂取を開始し氷菓子、アイスクリーム、オニオンスープ、具なしの茶わん蒸しなど摂取できました。アイスクリーム以外の物を摂取出来て幸せとおっしゃっていました。

苦痛緩和が最優先ですが、私は患者さんの希望を可能であれば何か一つでも叶えてあげる事が在宅がん緩和で大切な事と思っています。

今回はここまでです。
写真は実際に使用したCADDポンプの点滴内容です。

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12月です。クリスマスが近づいてきました。

皆さん忙しい時期ですね！

今回はがん性腹水の緩和についてです。 お腹の中には通常少量の腹水があります。約20～50ml程度の量です。腹膜で産生、吸収され一定量に調整されています。
がん以外で腹水が増える原因として肝硬変、腎不全、心不全などがあげられます。 がんによって腹膜播種を起こした場合、肝転移や合併する肝硬変による門脈圧亢進、がんによるリンパ管閉塞などでがん性腹水が貯留します。

Q：腹水が貯まるとどうなるの？

Q：ではどのようにして在宅で症状を和らげるの？

Q：それでもお腹が張ってつらい時はどうするの？

今回はここまでです。
実際に在宅で腹水穿刺している写真をのせます。

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秋めいてきました。
最近は椅子の上に両足をのせて腕立て伏せをしてパンプアップに励んでいます。

今回はがんの皮膚転移にどのような軟膏で対応したかを取り上げます。
☆がんの皮膚転移は5～10%の頻度でみられると言われています。
乳がんにおける発生率が一番高いと言われています。他には肺がん、腎臓がん、大腸がん、卵巣がん、頭頚部がん、膀胱がん、性器がんなど挙げられます。

Q：皮膚転移すると何が問題？

Q：どのように進行していく？

内服のロキソニン（NSAIDS）は血小板に対する作用があるためアセトアミノフェンに変更。 処置時の痛みは皮膚転移巣で自由神経終末が露出し刺激されて生じる事が原因と考えられます。
安静時の痛みはアセトアミノフェン内服で消失していました。 痛みと出血と臭気に対して…
アズノール軟膏にロゼックスゲル（メトロニダゾール、臭気対策）、アルト原末（止血目的）、キシロカインゼリー（表面麻酔、処置時の疼痛対策）を薬局に混合してもらいました。
ガーゼをはがした際に出血が生じる為、ドラッグストアなどでフィルムがコーティングされているようなガーゼを購入して頂き変更しました。
ベッドサイドに活性炭の消臭剤を臭気対策として置きました。

上記対応で家族も楽に処置ができるようになり臭気も軽減し何よりも患者さん自身が毎日の軟膏処置で生じる痛みも軽減し嫌がることが無くなりました。

がん性皮膚潰瘍の処置で使用する軟膏は各医療機関で色々な物が使用されます。
止血対策もアルト原末以外にも様々な物が使用される事があります。
また別の軟膏を調合し対応した場合は再度ブログアップしようと思います。
今回はここまでにしましょう。

写真は実際の症例です。

筋トレをしていると一体どんな効果が出るのかがわかる写真も今回は載せてみました。

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夏と言えば筋トレですね！
薄着になり訪問診療の際に御家族から「先生、体を鍛えているんですね」と言われてテンションが上がる今日この頃です。

今回はヒドロモルフォンという強オピオイドについてです。

徐放性製剤のナルサス
即放性製剤のナルラピド…レスキュー製剤です
注射製剤のナルベイン

上記の3種類があります。
ナルサスには2㎎、6㎎、12㎎、24㎎の4つがあります。
ナルラピドには1㎎、2㎎、4㎎の3つがあります。
ナルベイン注には2㎎/1ml、20㎎/2mlの２つがあります。

Q：ヒドロモルフォンはどんな薬？

Q：どのような利点があるのでしょうか？

ナルサス、ナルラピドが内服できなくなった場合、今までは他の薬剤（座薬、貼布薬、注射製剤）で対応するしかありませんでしたが…
☆ナルベインが在宅でも使用できるようになりました！☆
ナルベインはナルサス（内服）の約1/5に相当します。
モルヒネ注の約1/8、オキシコドン注の約1/10に相当します。

Q：どのような利点があるのでしょうか？

今回はここまでにしましょう。
いつか筋トレについて勉強部屋で取り上げたいところです。

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過ごしやすい季節ですね。
平成が終わり令和になりました。
大型連休を皆さまどのように過ごされましたか？

前回は骨転移について説明しました。今回は実際の症例です。

上記内容で訪問診療を開始しました。
前回説明したランマーク注射を月に1回行っています。カルシウム低下の補正の為にデノタスチュアブルという薬を使用しています。

Q：安静時疼痛があるならオピオイドを増量しなくていいの？

ですがまず定期薬にロキソニン（NSAIDS）を組み込みました。ロキソニン60㎎3錠分3を開始しました。
過去の勉強部屋でもオピオイドとロキソニンやアセトアミノフェンの組み合わせについて説明しましたね。
ロキソニンを定期薬として開始したところ安静時疼痛はNRS2から3程度に軽減しました。
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フェントステープ4㎎
ロキソニン60㎎3錠分3
オキノーム散5㎎6P分3（食事30分前）
頓用使用のオキノーム散5㎎×2P
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次にご本人より頓用のオキノームを使用しても効果が無いと訴えがありました。
フェントステープ4㎎を使用しておりレスキューはオキノーム散5㎎です。
過去の勉強部屋で換算表を載せましたね、レスキュー量の目安に実は不足していました。
ちなみにフェントステープ4㎎はオキシコドン約80㎎に相当します。そのためレスキュー量は目安として15㎎になります。
また御本人は食事などで体を動かす時に疼痛が生じるという事でオキノーム散を食事30分前に定期投与として開始しました。オキノーム散は10㎎として使用するように変更しました。

上記内容に変更し疼痛はさらに軽減、食事も以前より摂取できるようになりました。
安静時の痛みは楽になった、でももう少し痛みを抑えたいと訴えがありました。
過去にオピオイド過量症状（傾眠、ふらつきなど）を起こした事もありオピオイドの増量に抵抗があるとのことです。
どうやら体動時の疼痛が増悪あり当時使用していたMSコンチンを自己判断で増量していた過去があるようです。
そこで上記処方に加えてセロクラール（イフェンプロジル）という鎮痛補助薬を追加しました。

“セロクラール20㎎6錠分3”
前回の勉強部屋でも鎮痛補助薬について少し説明しましたね。

セロクラールを追加し体動時の疼痛は軽減しオキノーム散の使用量は増やすことなく落ち着きました。
肺転移による呼吸苦、咳が徐々に悪化してきました。
使用しているフェントステープとオキノーム散では症状軽減が困難な為、まずレスキュー製剤のオキノーム散をオプソ（モルヒネ）へ変更しました。
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フェントステープ4㎎
オプソ10㎎3P分3
ロキソニン60㎎3錠分3
セロクラール20㎎6錠分3
オプソ10㎎　疼痛時・呼吸苦時頓用
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本来であればオキノーム散10㎎であれば換算表からはオプソ15㎎になります。ですが本症例は鎮痛補助薬とNSAIDSを併用かつレスキュー製剤の定期内服をすることで疼痛自体はかなり軽減していたのであえて少ない量で開始しました。
結果、疼痛と呼吸苦ともに軽減し外出もできるようになりました。

今回はここまでにしましょう。

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桜が満開になっています！
私は毎朝、出勤前に腕立て伏せ、腹筋、背筋をしています。筋トレをしてから出勤すると不思議と日々の疲れをあまり感じないような気がします。

今回は癌の骨転移についてです。転移性骨腫瘍と呼ばれています。骨転移は進行癌の患者さんにおいて高頻度で認められます。原発性骨腫瘍（骨にある細胞が腫瘍化する）とは異なります。

Q：骨転移はどの癌で多いの？

Q：どこの骨に転移するの？

Q：骨転移の症状は？

骨転移の治療は放射線治療、手術、薬物治療（抗がん剤、放射性医薬品を含む）などがあります。
在宅では消炎鎮痛剤、オピオイド、鎮痛補助薬など使用し疼痛緩和を行います。
安静時疼痛がある場合はオピオイド調整、食事などで体を動かす時に疼痛が出現する場合は食前に速効性オピオイド（レスキュー薬）を使用し対応します。

以前の勉強部屋で説明しましたが体動時の疼痛にあわせてオピオイドを増量すると過剰投与になるリスクがあり鎮痛補助薬を組み合わせる事があります。
鎮痛補助薬は抗うつ薬、抗けいれん薬、抗不整脈薬、NMDA受容体拮抗薬、ステロイド、ビスホスホネート薬などを使用します。

在宅では内服薬以外にビスホスホネート薬のゾレドロン酸（ゾメタ）、デノスマブ製剤（ランマーク）などの注射製剤を使用する事があります。
ビスホスホネート、デノスマブに関しては以前、骨粗鬆症の会で説明しましたのでそちらも御参照くださいね。
高カルシウム血症にも効果が期待できます。

私は定期的に口腔内の観察含め歯科に診察をお願いしています。
ランマークの副作用で低カルシウム血症があります。その際は必要に応じてカルシウム製剤、ビタミンD製剤を投与します。

今回はここまでです。

在宅でゾメタ+生理食塩水を点滴している写真と研究会からの帰り道に撮影した夜桜です。

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寒い日が続きますね。往診車から降りて患者さん宅まで歩く時の防寒対策でヒートテックが手放せないですね。

今回はメサドン（商品名はメサペイン）というオピオイドについてです。
現在、実際にメサペインを使用していますが他の強オピオイドと比較して癌による神経障害性疼痛に効果があると実感しています。

Q：メサペインて何？

Q：メサペインを使用する時の注意点は？

Q：副作用は？

Q：レスキュー薬はどうするの？

～最後に～
メサペインはe-learningを受講した医師のみしか処方できません！

インフルエンザが流行しています。皆さん気をつけましょう！

今回の写真は癌の患者さんをお昼頃に診察で伺った際に頂いた手作りのお弁当です。

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プレぺノン：モルヒネの注射製剤です。シリンジポンプと呼ばれる機械（PCAポンプ）を使用して投与します。

プレぺノン100㎎シリンジ10ml　0.1ml/時で投与しています。
PCAポンプは前回説明しましたね。

上記のモルヒネ投与量で普段はNRS2～3でした。概ね疼痛はコントロール出来ていると思われました。ですがモルヒネの消費量が多い事に気づきました。

Q：何が起きているのでしょう？

次に生じた問題は夜間帯に生じた不安感です。
ご主人が傍にいて落ち着かせようとしても効果なく不眠が続きました。
ご本人とご主人から何とか眠りたいと訴えがありました。
日中に使用していたセニラン座薬、ダイアップ座薬（セルシンという抗不安薬の座薬）などを使用しましたが効果は認められませんでした。

毎晩往診し点滴ルートの側管から夜間帯のみドルミカム（麻酔薬・鎮静薬）+生理食塩水の点滴で対応したところ6，7時間寝るようになりました。

今回使用したセニラン座薬、ダイアップ座薬、ドルミカムは鎮静薬に含まれます。

Q：鎮静薬とは？

中枢神経系に作用し興奮を鎮静する薬物を示します。オピオイドと抗精神病薬は含まれません。
～がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引きより～

鎮静は鎮静薬の投与方法によって間欠的鎮静、持続的鎮静に分けられます。
持続的鎮静はさらに調節型鎮静と持続的深い鎮静に分けられます。

間欠的鎮静

鎮静薬によって一定期間意識の低下をもたらしたあとに鎮静薬を中止して、意識の低下しない時間を確保しようとする鎮静。

調節型鎮静

苦痛の強さに応じて苦痛が緩和されるように鎮静薬を少量から調節して投与する事。

持続的深い鎮静

中止する時期をあらかじめ定めずに、深い鎮静状態とするように鎮静薬を調整して投与する事。

～がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引きより～

今回の症例は使用している薬剤からも間欠的鎮静に含まれる要素があります。ですが、在宅医療では限られた薬剤の中で患者さんと主介護者が苦痛に感じていることに対応していく事が必要となります。その中で鎮静薬の中に含まれる薬剤を使用したので最後に鎮静について記載しました。
今回はここまでです。

次回はメサドンというオピオイドについて取り上げようと思います。

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～オピオイドローテーション、内服から持続点滴へ切り替え～

Q：オピオイドローテーションって何？

【経過】
疼痛はオキシコドンでNRS1、レスキュー使用頻度もなく落ち着いていた。
呼吸苦・咳嗽が増悪傾向にありリン酸コデイン、オキシコドンでは緩和できていなかった。
定期薬のオキシコドンは継続、リン酸コデインを中止し頓用薬をオキノーム散からオプソ5㎎に変更。

患者さんは内服を整理、減らせるものは減らしてほしいという希望がありました。そこでリン酸コデインを増量するより中止しモルヒネに切り替えていく方針としました。

オプソを使用する事で呼吸苦・咳嗽が軽減、疼痛の悪化も認めなかった。
オプソの使用量をもとにMSコンチンを開始。オキシコドンは中止。
オプソ5㎎を平均して1日に6，7回使用していた。
MSコンチン10㎎　4錠　分2　朝、夕
レスキューはオプソ5㎎

☆これでオキシコドンからモルヒネにローテーションされました。☆

その後、徐々に増量しMSコンチン60㎎、レスキューのオプソは10㎎に変更。
MSコンチン60㎎、レスキューの使用回数は4～6回。
その頃より徐々に経口内服が困難になった。

モルヒネ持続点滴に変更。（全身状態低下あり内服量の約1/3に）
CADDポンプを使用し塩酸モルヒネ10ml（100㎎）+生理食塩水90ml　計100ml　1.5ml/時で開始（36㎎/日）した。

Q：他にオピオイドローテーションをしないといけない時は？

例えばモルヒネやオキシコドンを使用していて便秘がひどく（各種内服しても改善しない場合）フェンタニル貼布薬へ変更する場合があります。
高度の腎不全がある場合、モルヒネの代謝産物であるM6G、M3Gの排泄が低下し蓄積する事で副作用が出現しやすい可能性が高くオキシコドンやフェンタニルへの変更が有効な時があります。

～実際のローテーション法～
換算表に従い現在のオピオイドと新しく使用したいオピオイドの換算量を計算します。現在使用しているオピオイドが比較的大量投与の場合は一度に変更せずに数回に分けて（数日）ローテーションしていきます。
☆計算上の換算量はあくまで目安です。患者さんの状態、年齢（高齢者の場合）で実際は微調整します。

今回説明した通り、症状により必用に応じて他のオピオイドへ変更する場合があります。オピオイドを使用していて困っている症状がある時は遠慮なく主治医に相談しましょう！
次回はオピオイドを使用していても苦痛緩和困難だった症例を取り上げます。

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